사연내용은 비밀글로만 작성 됩니다.

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1. 작성자님 성함(닉네임) /  연락처:  

연락처 누락 시 우선 안내가 어렵습니다. 동일 내담자님 재이용 확인 및 원활한 소통 용도이므로 작성부탁드리겠습니다.

1-1 타업체 상담이력: 

1-2 리포렘을 알게 된 경로: 

(예: 네이버 재회업체 검색/ 페이스북 광고/ 리포렘을 이미 알고 있음 등)

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2. 기본양식 

* 작성자님 확인사항

성별: 

출생년도:  

직업:  

가족관계(가정환경 특이사항 등):

과거연애정보(인상깊었던 과거 연애 기준, 트라우마 등): 

MBTI:

* 상대방 확인사항

(* 재회, 짝사랑, 관계 회복 사연일 시 적어주세요)

성별: 

출생년도:  

직업:  

가족관계(가정환경 특이사항 등):

과거연애정보(인상깊었던 과거 연애 기준, 트라우마 등): 

MBTI:

(* 재회, 짝사랑, 관계 회복 사연일 시 적어주세요)

2-1. 상대와 알고 지낸 기간 또는 연애 기간:

2-2. 만나게 된 계기:

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3. 현재 고민 내용 및 상황

(내담자님이 어렵게 느껴지는 점):  

4. 상담을 통해 어떤 도움을 받고 싶으신가요? : 
(재회 성공, 관계 회복, 자존감 회복, 매력 업그레이드... 등)  

(* 재회, 짝사랑, 관계 회복 사연일 시 적어주세요)

5. 연락 진행 상황 및 연락 가능 여부(차단 여부):